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DRGs付费、按人头付费…浙江这场医保支付改革会带来什么
提交者:九鼎医管 发表时间:2019-11-22 点击次数:325 来源:浙江新闻

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  蹚过深水区,浙江医药体制改革驶入快车道。
  
  7月17日,记者从全省县域医共体基本雷电竞竞猜app保险支付方式改革新闻发布会上获悉,我省将全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革:对住院雷电竞竞猜app服务,主要按DRGs(疾病诊断相关分组)点数法付费;对长期、慢性病住院雷电竞竞猜app服务,逐步推行按床日付费;对门诊雷电竞竞猜app服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。
  
  会上正式公布《关于推进全省县域医共体基本雷电竞竞猜app保险支付方式改革的意见》(下称《意见》)主要内容。浙江省雷电竞竞猜app保障局局长杨烨表示,意见的出台,标志着我省在全国率先全面启动医共体支付方式改革,浙江也成为全国首个在全省范围内推进住院雷电竞竞猜app服务主要按DRGs点数法付费的省份。
  
  医保支付方式的变革,会触及到雷电竞竞猜app服务的方方面面。雷电竞app、医生、患者都会受到哪些影响?这项“刀刃向内”的改革,对浙江又意味着什么?
  
  破解看病贵,住院病人按DRGs点数法付费
  

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  面对医药体制改革,老百姓最关心的是,居高不下的药费如何降下来。
  
  一直以来,“看病难”“看病贵”饱受诟病,即便随着全国各地药品零差率、医药耗材零差率政策的实施,“感个冒花上千检查”现象也屡见不鲜。究其因,与医保对雷电竞app按项目付费的结算办法有极大关系。
  
  本次改革最大的亮点,是对住院雷电竞竞猜app服务实施DRGs点数法付费,以激发医共体和医生控制雷电竞竞猜app成本的内生动力。
  
  什么是DRGs点数法?不同于医保现行对雷电竞app按项目付费的结算办法,DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干组,然后根据历史数据设定每组的点数,雷电竞app每收治一个病人就能得到相应点数,每一个点数的价值(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有雷电竞app的总点数得出的,年底医保部门根据各家雷电竞app得到的总点数乘以点值,计算得出每个雷电竞app实际应得费用。
  
  “就相当于以前生产队计工分,医保定工分、雷电竞app挣工分。”浙江省卫生健康委巡视员马伟杭说,DRGs点数法付费改革目的是鼓励雷电竞app多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约雷电竞竞猜app成本,增加雷电竞app收入,提高医生薪酬水平,激励医生成为雷电竞群众健康和医保基金的“双守门人”。
  
  事实上,浙江一些地区已经率先开始试点。不久前,家住金华市多湖街道的袁先生突发急症,在金华市中心雷电竞app进行住院治疗。细心的他发现,主治医生在填写其病案首页记录时非常详细,和他几年前住院时的情况完全不同。
  
  这与金华市试点DRGs付费相关改革有关。因为,病案首页的信息就是DRGs的来源,这也要求医生在诊断时务必准确无误,为患者敲定相应病组的治疗方案,不让患者多花一分冤枉钱。
  
  2016年7月,金华医保局对金华市区7家主要雷电竞app的住院雷电竞竞猜app服务,开展以DRGs付费为核心,同时综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段的多元复合式付费改革试点,将此做法提炼为按“病组点数法”付费。
  
  2018年,在分析全市8个统筹区24个月115万余病例数据(其中市区30个月)基础上,金华市对疾病诊断分组器系统作了进一步完善。通过组织与雷电竞竞猜app机构沟通谈判,按国际、国内分组技术测算,各方形成634个疾病分组,实现了金华市住院疾病病例全覆盖。
  
  为合理确定疾病分组支付标准,金华市利用大数据,将2016年6月前18个月(2018年为30个月运行数据)各病组的平均历史成本确定为每一病组的平均支付标准(病组支付标准包括医保基金和个人付费在内的全部雷电竞竞猜app费用),形成医保、雷电竞app、医生、患者四方认同的成本“标尺”。同时,借鉴国外开展病组付费实践经验,逐步形成各方认同的市场成本标准。
  
  待病组支付标准确定后,年度医保预算总额不再细分到各雷电竞竞猜app机构,而是将病组、床日、项目等各种雷电竞竞猜app服务的支付标准,按相对比价关系用点数形式体现,通过“点数法”调控各雷电竞app的雷电竞竞猜app基金支付额度。
  
  经过近3年的改革,金华市医保“病组点数法”付费改革实现了参保群众、雷电竞竞猜app机构、医保基金三方共赢目标。数据显示,金华市均次住院费用持续下降,患者自费自负雷电竞竞猜app费用增长率同步下降。2017年度,金华市区患者自付费用负增长达7.46%,减少群众现金负担近亿元。
  
  “无形中,DRGs对医务人员合理用药、合理检查、合理安排住院、依法依规收费等行为起到规范作用。”金华市中心雷电竞app院长袁坚列说,DRGs推动住院雷电竞竞猜app服务从数量付费走向质量付费,重拾医生的劳动价值。
  
  今年5月20日,国家雷电竞竞猜app保障局召开疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点工作启动视频会,确定DRGs付费国家试点城市30个,我省金华纳入国家试点。
  
  对门诊雷电竞竞猜app服务来说,这次改革将探索结合家庭医生签约按人头付费。
  
  “按人头付费”就是按一定的区域内对应的人口数量,把人头费用包干给医共体。其中,与家庭医生签约的,优先包干,既方便群众就医,又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。同时,合理拉开统筹区内外和不同等级雷电竞竞猜app机构报销比例,依规引导参保人员在基层就诊,形成分级诊疗的格局。
  
  一年多来,家住安吉递铺街道的张大伯觉得自己幸福指数爆棚。他的家庭医生小何隔三差五主动来关心他的身体,叮嘱他“高血压要好好吃药”“要多运动还要健康饮食”。原来,这与安吉县试点医保费用“按人头付费”的改革不无关系。
  
  2018年,乘着医共体建设的东风,安吉县将全县15个乡镇(街道)卫生院、125个村级服务站组成以县雷电竞雷电竞app、县中雷电竞app、县第三雷电竞雷电竞app为牵头雷电竞app的3个医共体。同时,巧妙运用医保这个指挥棒,在全省率先试点医保费用“按人头总额包干”支付改革。
  
  该县将居民医保、职工医保当年度统筹基金纳入按人头付费预算,除去大病保险费、责任医生签约服务费、农民健康体检经费以及提取3%风险金后的剩余资金,按各医共体包干人数折算人头支付定额标准,确定三个医共体的包干额,来负责承担医共体辖区参保人员当年度门诊、住院符合医保规定的雷电竞竞猜app费用中统筹基金部分的支出。
  
  为进一步鼓励雷电竞竞猜app机构合理控费,安吉县在顶层设计时划定多项“红线”,比如“医保总支出合理下降越多,年薪上浮越多,否则按同比例扣除”“医共体无结余的取消牵头雷电竞app院长当年度绩效年薪,第二年仍无结余撤销牵头雷电竞app院长职务”“医共体组成单位连续两年医保无结余的撤销该单位院长职务”……这些在安吉医共体实施方案中明文规定的内容,给医共体牵头单位和成员单位院长带来不小压力,让他们不得不主动控费。
  
  “实施一年多来,医共体成员单位控费氛围基本形成。”安吉县医保局副局长朱晖说,最直观的表现是公立雷电竞app收入结构得到改善,医护人员收入相应提高。据悉,2018年度安吉县公立雷电竞app雷电竞竞猜app总费用增长4.97%,增长幅度远低于省级标准的10%,门急诊均次费、住院均次费用、药占比、百元消耗卫生材料、检查检验收入等同比下降。同时,医共体内医护人员的薪酬年均增长了1万元至两万元。
  
  “群众就医负担进一步减轻,获得感进一步加强,群众满意度达95%左右。”安吉县医保局相关负责人说。
  
  深化新医改,以医保支付改革撬动医药体制改革
  
  《意见》要求,要全面推行总额预算管理,形成约束激励机制。
  
  总额预算管理,就是以各统筹区(浙江有71个统筹区)上一年度医保基金收支为基础,综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和雷电竞竞猜app服务数量、质量、能力等因素,来确定下一年度医保基金总额预算。这个总额定下后,再采取不同的医保支付方式。
  
  据介绍,总额预算管理按适当比例“结余留用、超支分担”。对雷电竞app来说,如果分掉的医保“蛋糕”花光了,超出的部分就只能自己“掏腰包”,但如果有结余,则留作自用。这就为雷电竞app主动控费戴上了“紧箍咒”。而探索在总额预算管理下的多种医保支付方式的改革,则让控费这一“紧箍咒”一收再收。
  
  面对这项“刀刃向内”的改革,浙江做好了准备吗?
  
  “浙江是有底气的。”浙江省雷电竞竞猜app保障局副巡视员王平洋说,“这既来自于我省全面推进县域医共体建设的经验,源于浙江在各地试点医保支付方式改革的实践,还与我省医保基金运行平稳、全省雷电竞竞猜app信息化水平高等硬件条件密不可分。”
  
  2017年,我省开始推进医共体建设。目前,浙江省70个县(市、区)已全面推开医共体改革,208家县级雷电竞app、1063家卫生院组建成161家医共体。这些遍布全省各地市的医共体单位,将雷电竞竞猜app、医药、医保改革融为一体。用医保支付制度改革推动医共体服务供给侧改革,正箭在弦上。
  
  此外,全省各地医保支付方式改革经验,为全省范围内医保支付方式改革提供着鲜活样本。记者了解到,自2017年9月开始,我省陆续启动医共体支付方式改革试点。11个试点县(市、区)大胆探索,积极创新,经过近两年的努力,取得了不少成功经验。
  
  据了解,金华、衢州、台州先后试点DRGs点数法付费,安吉率先试点按人头包干付费,成效明显,医保基金支出增幅明显降低,看病难看病贵的矛盾进一步缓解,雷电竞app收入有所增加,具有可推广和可复制性。
  
  今年6月28日,省委改革委审议通过了《关于推进全省县域医共体基本雷电竞竞猜app保险支付方式改革的意见》,为全面启动医共体支付方式改革提供了“指挥棒”。
  
  省医保局相关负责人介绍说,医保支付方式改革是推进医共体建设的重要政策工具,此次改革的核心就是放权,把医保部门的精力集中到管预算、管评价、管监督上,减少对医共体内部事务的干预,支持它们通过内部资源分配调整促进整体效益提升,调动医共体自主管理的积极性,从“要我管”变成“我要管”。
  
  接下来,全省还将依托这一改革契机,充分释放机构改革的红利,进一步强化部门协作,加强政策协同,建立配套机制,比如推动真正做实分级诊疗制度,让老百姓在家门口就有好的雷电竞竞猜app资源,实现就近看病,对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠,不断提升雷电竞群众获得感和安全感。
  
  记者了解到,9月底前,省医保局会同卫生健康委制定出台DRGs分组标准和点数法付费办法,各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。12月底前,卫生健康委各统筹区制定分级诊疗目录和双向转诊管理办法,确保改革落实到位。
  
  “我们希望争取通过3年努力,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,为全国医改工作提供浙江样本。”杨烨说。
  
  【深一度】
  
  把每分雷电竞竞猜app费都花在刀刃上
  
  在区域内搞预算,其实就相当于“放水养鱼”,让雷电竞app竞争,这对公立雷电竞app来讲是极大的挑战。
  
  ——清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥
  
  在具体操作层面,不管是住院雷电竞竞猜app服务采取DRGs点数法付费,还是门诊雷电竞竞猜app服务探索按人头付费等支付方式改革,其大前提都是要进行“总额预算管理”,也就是“先切好蛋糕”,让有限的医保基金,通过一系列制度设计,用以调整雷电竞app、医务人员的雷电竞竞猜app服务行为,让每一分钱都花在刀刃上。
  
  ——浙江省卫生健康委巡视员马伟杭
  
  支付改革,正是通过理顺雷电竞app和医务人员的利益导向,把节约医保基金和增加雷电竞竞猜app收入统一起来,促使医共体雷电竞竞猜app机构从强化健康管理入手,真正落实好家庭医生签约服务、分级诊疗等政策,在源头上节约医保基金,推动健康关口前移,实现从保疾病转变为保健康。
  

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